國家衛(wèi)生計(jì)生委日前發(fā)布的《2015年衛(wèi)生計(jì)生工作的總體要求和重點(diǎn)任務(wù)》中提出，“在所有參與改革的公立醫(yī)院破除以藥補(bǔ)醫(yī)，取消藥品加成政策，合理提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。但是，在現(xiàn)有公立醫(yī)院改革配套措施沒有完善之前，政府希望通過取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，真正能夠減輕患者負(fù)擔(dān)嗎？

　　北京市在2011年作為全國首批醫(yī)改試點(diǎn)城市啟動(dòng)了醫(yī)藥分開改革，先期選擇北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院5家市屬公立醫(yī)院進(jìn)行改革試點(diǎn)探索。根據(jù)相關(guān)政策，到試點(diǎn)醫(yī)院看病的患者將不再交藥品加成費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，取而代之的是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分別為42元、60元、80、100元。為了不增加居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)，北京市人力社保局對(duì)參加北京市醫(yī)保的患者給予門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)40元／人次定額報(bào)銷。資料表明，進(jìn)行醫(yī)藥分開試點(diǎn)的醫(yī)院由于同時(shí)還執(zhí)行了“總額預(yù)付制”， 對(duì)于醫(yī)�；颊邅碚f，就診費(fèi)用呈現(xiàn)了一定程度的下降，對(duì)于自付費(fèi)患者來說，就診費(fèi)用出現(xiàn)增加。同時(shí)，在實(shí)施醫(yī)藥分開政策的其他城市，由于沒有執(zhí)行總額預(yù)付制等其他配套措施，則發(fā)現(xiàn)患者就診費(fèi)用并沒有出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。

　　據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，在全國公立醫(yī)院中，藥品費(fèi)用占患者診療支出的比例約44%，超過一半的費(fèi)用是檢查與治療等收入。當(dāng)前藥品價(jià)格虛高，源于其高昂的價(jià)格里包含了進(jìn)院費(fèi)、勾標(biāo)費(fèi)（藥品進(jìn)醫(yī)院的費(fèi)用，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)拿一部分，叫“勾標(biāo)費(fèi)”）、醫(yī)生的處方費(fèi)等灰色收入以及藥品加成，而藥品加成在整個(gè)藥品銷售價(jià)格里面只是占到13%以下，其他不合理的成本則占到藥品價(jià)格的40%以上甚至更多。單純?nèi)∠�藥品加成，并沒有從根本上解除醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)生之間的利益關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)院為了自身利益仍然會(huì)繼續(xù)選擇多開藥、開貴藥。

　　以《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全國三級(jí)公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費(fèi)用242.1元，住院人均醫(yī)藥費(fèi)用11186.8元；其中藥品費(fèi)用分別為126.7元和4521.0元�？鄢�藥品15%的加成以后，醫(yī)院藥品采購成本分別為110.1元和3931.3元，即醫(yī)院通過賣藥分別獲取門診病人16.6元，住院病人589.7元的收益。那么從理論上來說，醫(yī)院應(yīng)該在現(xiàn)有門診掛號(hào)費(fèi)用的基礎(chǔ)上增加16.6元即可與取消藥品加成前獲得的利益一致。對(duì)于住院病人來說，人均住院費(fèi)用中診療、手術(shù)、護(hù)理等非藥品檢查項(xiàng)目為5784.7元，占到住院費(fèi)用的51.7%，如果醫(yī)院要想獲得取消藥品加成前的同等收益，則需要對(duì)診療、手術(shù)、護(hù)理等項(xiàng)目的收費(fèi)平均提高10.2%，但是這一部分的收益如何科學(xué)合理分?jǐn)傊粮黜?xiàng)服務(wù)收費(fèi)上面則相對(duì)較為復(fù)雜。

　　在取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以后，我們通過設(shè)定政府出臺(tái)和不出臺(tái)其他配套措施（包括實(shí)行總額預(yù)付制、藥品價(jià)格大幅、按病種付費(fèi)、控制檢查費(fèi)等）的兩種情況下構(gòu)建一個(gè)博弈模型（見表-1）來說明醫(yī)生和醫(yī)院在不同政策下的博弈策略選擇以及患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)改變情況。

　　表-1：醫(yī)生、患者、醫(yī)院在不同情境下的利益

　　注：表中每個(gè)方框內(nèi)的左側(cè)數(shù)值分別代表患者/醫(yī)院在醫(yī)生不同選擇下所獲得的收益，右側(cè)數(shù)值代表醫(yī)生在不同政策下通過自我選擇所能夠獲得的收益

　　從上表中可以看出，在不同情境下醫(yī)生、患者與醫(yī)院的利益變化情況。

　　在第一種情境中，單純?nèi)∠�藥品加成并提高服�?wù)價(jià)格，又會(huì)出現(xiàn)兩種選擇，一是對(duì)患者的檢查與診療維持不變，二是實(shí)行“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，增加檢查與診療的項(xiàng)目和頻次。在第一種情況下，由于藥品價(jià)格并沒有大幅下降，醫(yī)生開藥的利益并不受任何損失，醫(yī)生的最優(yōu)策略選擇仍然會(huì)選擇為患者多開藥來獲取藥品回扣。對(duì)于患者來說，如果每次看病拿藥節(jié)約的那部分藥品加成大于醫(yī)院增加的服務(wù)價(jià)格，那么患者將獲得正收益，反之則增加患者負(fù)擔(dān)。

　　北京市的執(zhí)行效果也證明了這一點(diǎn)，如果患者的藥事服務(wù)費(fèi)（即以前的掛號(hào)費(fèi)）不能報(bào)銷則負(fù)擔(dān)增加。對(duì)于醫(yī)院來說，藥品加成比例取消，所增加的服務(wù)收費(fèi)能夠彌補(bǔ)或超過加成費(fèi)用則利益不受損失，反之醫(yī)院運(yùn)營則擴(kuò)大虧損。

　　改革的目的應(yīng)當(dāng)是通過服務(wù)費(fèi)來彌補(bǔ)取消藥品加成后的損失，在實(shí)際執(zhí)行過程中醫(yī)院的收益反而比以前有增加，那么是否說明服務(wù)費(fèi)用的增加高了呢？

　　在第二種情況下，醫(yī)生多開藥品的利益并不受任何損害，再加上“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”只會(huì)增加醫(yī)院和醫(yī)生的利益，患者的利益必然受到更多損害。

　　在第二種情境下，由于大幅降低藥品價(jià)格，醫(yī)藥生產(chǎn)與銷售企業(yè)將無法對(duì)藥品帶金銷售，即醫(yī)生不能夠通過處方從銷售人員獲得藥品回扣，那么醫(yī)生也就無任何動(dòng)力對(duì)患者多開藥。但是，在執(zhí)行中最大困難在于國家發(fā)改委對(duì)新品價(jià)格進(jìn)行了多輪的降價(jià)，實(shí)際效果卻事與愿違，如何探索更直接有效的措施大幅削減藥品中的不合理費(fèi)用是一個(gè)艱難的問題，而且藥品價(jià)格下降幅度的多少也存在一個(gè)巨大的利益博弈過程。

　　此外，由于還同時(shí)執(zhí)行總額預(yù)付制和按病種付費(fèi)等政策，“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”也將受到更多限制，醫(yī)院和醫(yī)生難以通過增加檢查和診療的項(xiàng)目與頻次來增加收費(fèi)，政策引導(dǎo)醫(yī)生和醫(yī)院只能通過提供服務(wù)來獲取收益。但是在此情景下，如果服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位，醫(yī)院為了優(yōu)先保障自己利益，患者的利益仍將會(huì)受到損害。因此，服務(wù)價(jià)格的調(diào)整至關(guān)重要，如果沒有精確的核算，提高后仍然不能覆蓋醫(yī)院的成本，那么醫(yī)生與患者的利益都將受到損失，反而增加患者負(fù)擔(dān)。

　　通過以上的簡單模型分析我們發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成提高服務(wù)價(jià)格對(duì)于患者來說并不能夠簡單地說是否會(huì)增加收益，還要看綜合配套措施的執(zhí)行以及服務(wù)價(jià)格增加的幅度等等。